ePA^© - das ergebnisorientierte PflegeAssessment

Das '''ergebnisorientierte PflegeAssessment''' (ePA©) bietet als vollstandardisiertes Screening-Instrument eine Strukturierung des ersten Schritts im diagnostischen Prozess und ist damit eine Antwort auf die zunehmenden Forderungen, Pflegediagnostik auf Assessmentinstrumenten aufzubauen.

Die grundlegende Konzeption des ePA© Acute Care basiert auf einer standardisierten Erfassung wesentlicher Kennzeichen von Pflegebedürftigkeit in der Akutklinik zu unterschiedlichen Messzeitpunkten. Die dabei gewonnenen Daten dienen als Unterstützung für die nachfolgende individuelle Versorgungsplanung oder zur Berechnung eines pflegerischen Case-Mix-Index. Dadurch, dass mit ePA© Veränderungen von Patientenfähigkeiten und -zuständen gemessen werden, lässt es sich auch zur Kennzahlen gestützten Qualitätsbeurteilung (z.B. Pflegeergebnisse) nutzen.

Im Zusammenhang mit der validen Abbildung des Pflegeaufwands im G-DRG-System* und der Verbesserung seiner Homogenität scheinen standardisierte Pflegedaten, wie sie über das ePA© bereitgestellt werden, eine wichtige Rolle zu spielen. Hier arbeitet das ePA©-Team eng mit dem Deutschen Pflegerat zusammen, um die zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems erforderlichen Anträge an das InEK zu stellen.

Über Triggerpunkte wird im ePA© neben einer vertiefenden Differenzialdiagnostik auch der Einsatz von Leitlinien standardisiert gesteuert. Ein Beispiel hierfür ist das integrierte "Frühwarnsystem", das über den CaseManagementScore CMS ein mögliches poststationäres Versorgungsdefizit identifiziert (Initiales Assessment, siehe Expertenstandard Entlassungsmanagement des DNQP). Der CMS bildet auf der Basis von 10 ePA-Items das Maß der Selbstständigkeit eines Patienten ab. Diese Items können gemäß der internationalen Klassifikation von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF (WHO 2005) dem Bereich der Aktivität und Partizipation zugeordnet werden.

Als Assessmentinstrument auf Screeningebene ist das ePA© eine Grundlage für die pflegerische Diagnosestellung und steht damit (prozesshaft betrachet) sowohl ''vor'' allen anderen Schritten des Pflegeprozesses wie Pflegeplanung, Leistungserfassung usw. als auch ''danach'', da es sich auch zur Evaluation des pflegerischen Erfolgs nutzen lässt.

Durch seinen modulhaften Charakter lässt sich das ePA© mit anderen Systemen koppeln, wie z.B.

• Pflegediagnosen, wie NANDA
• Leistungserfassung, wie LEP
• sowie komplexen Sprach- und Klassifikationssystemen wie ENP oder ICNP
• als Beginn und Ende des diagnostischen Prozesses, gemeinsam mit NANDA-Diagnosen und LEP-Interventionen einschließlich der Möglichkeit der Zieldefinition über ePA-AC (Bsp.: Projekt LEPWAUU).

Die ePA©-Entwicklung erfolgt durch die HSK Pflegeforschung der HSK, Dr. Horst Schmidt Klinik in Kooperation mit dem Institut für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke (Prof. Dr. Bartholomeyczik) und wird vom Deutschen Pflegerat unterstützt.

 

Aufbau

In 10 Kategorien werden insgesamt 50 Items zu Patientenfähigkeiten (nach ICF im Bereich von Aktivitäten & Partizipation) und -zuständen (nach ICF v.a. im Bereich von Körperfunktionen), ergänzt durch handlungsleitende Kontextstrukturen und -informationen vollstandardisiert, d.h. mittels Zahlenwertausprägungen erfasst.
Die fähigkeitsbezogenen Items (Fähigkeit sich selbst zu waschen, Fähigkeit sich selbst zu kleiden, Lernfähigkeit usw.) sind 4er-skaliert, wobei der Wert "1" die niedrigste Fähigkeit, der Wert "4" die völlige Selbstständigkeit in diesem Bereich anzeigt ("hoher Wert = hohe Fähigkeit").
Für Items, die sich auf Kontextstrukturen beziehen (z.B. Vorliegen einer Ernährungssonde, Urinableitungssystem usw.) gilt zumeist eine dichotome Skalierung, d.h. Merkmal vorhanden bzw. nicht vorhanden, teilweise auch eine 4er-Skalierung (z.B. Trinkmenge).

Zuordnung der Items nach ICF	Beispiel	N
Aktivität & Partizipation	- SPF Aktivität/Fortbewegung - SPF Mobiliät/Veränderung Körperposition - SPF Urinausscheidung durchführen - Fähigkeit Kenntnisse zu erwerben - ...	15
Körperfunktionen	- Verändertes Gangbild - Schluckstörung - Urin-Kontinenz - ...	21
Kontextstrukturen und -informationen	- Trinkmenge - Urinableitungssystem - Beatmung > 24h - ...	16

Eine vollständige Liste aller Items sowie einen Auszug aus der Papierversion, der den Aufbau des ePA-AC beispielhaft darstellt, können Sie nach Anmeldung (Registrierung) im ePA©-Forum unter Downloads herunterladen.

Die Entwicklung der Items und Kategorien erfolgte in einem wechselnd induktiv*-deduktiven* Prozess, d.h. der theoretischen Entwicklung folgte eine intensive Praxisphase, die Erkenntnisse aus der Pflegepraxis wurden überprüft und - je nach Ergebnis der Überprüfung - in die nächste ePA©-Version eingearbeitet usw. Auf diese Weise konnte eine Verbindung wissenschaftlicher Basierung und praxisnaher Operationalisierung* sicher gestellt werden.

 

aktueller Entwicklungsstand

Das ePA© wird als P'n'P-(Paper and Pencil)-Version seit Sommer 2003 in der HSK Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden flächendeckend umgesetzt und wurde mittlerweile durch eine EDV-Lösung abgelöst.
Die Datenerhebung für psychometrische Testung (Interrater-Reliabilität*, Interne Konsistenz*, Konstruktvalidität* und prognostische Validität*) der Version ePA©-Beta wurde am 30. Juni 2006 abgeschlossen. Dabei konnten die Daten von über 1.500 Patienten und mehr als 4.600 Einschätzungen erfasst werden.
Für die Überprüfung der Interraterreliabilität* wurden 230 gültige ePA©-Einschätzungen durchgeführt.
Bei vereinzelten Items wurde die Operationalisierung* überarbeitet.

Der CaseManagementScore (CMS) des ePA-AC wurde von Schlarmann (2007) sowohl bezüglich der Vorhersagefähigkeit für ein postationäres Versorgungsdefizit untersucht, als auch auf seine Inhalte hin. Über Faktorenanalysen* und logistische Regressionsmodelle* wurde geprüft, ob der CMS die "richtigen" Items beinhaltet und ob die Zahl der Items noch weiter gekürzt werden kann.
Ergebnisse: Der CMS weist bei seinem aktuellen Cut-Off-Wert von <32 eine Sensitivität* von 80,65% und eine Spezifität* von 93,73% auf. Bei einer Verschiebung des Cut-Off-Werts auf <=32 verbessert sich die Sensitivität auf 85,5% bei nahezu gleich bleibender Spezifität (92,35%).
Über die Regressionsmodelle konnte keine bessere Konstellation an ePA-AC-Items gefunden werden als die bestehende. Es wurden aber Hinweise darauf gegeben, dass eine Verkürzung des CMS auf die drei Items "Selbstpflegefähigkeit Fortbewegung/Mobilität"; "Selbstpflegefähigkeit Urinausscheidung durchführen" und "Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Unterkörper" zu einer noch effizienteren Vorhersage führen kann.
Mit dieser Studie mehren sich die Hinweise, dass der CMS tatsächlich einen Indikator für das Maß der Pflegebedürftigkeit darstellt. Eine noch weiter verkürzte Liste gemäß der Vorschläge von Schlarmann könnte möglicherweise als eine Art pflegerischer Minimaldatensatz genutzt werden, um z.B. in der Diskussion um die Abbildung von Pflege im DRG-System wichtige Hinweise zu geben. Hierzu sind allerdings noch weiter gehende Forschungsarbeiten erforderlich.

ePA-AC Version 1.1

Aus den Rückmeldungen der Anwender und angeregt durch weitere Forschungsarbeiten wurde das ePA-AC 1.0 um zwei weitere Items ("Übelkeit" und "Erschöpfung/Fatigue") erweitert sowie einige Unklarheiten in der Operationalisierung der Kodierung behoben. Aktuell (Februar 2010) gültig ist Version 1.1.

Da im Rahmen vermehrter Praxisanwendungen deutlich wurde, dass der CMS mehr Aussagen zulässt als lediglich ein poststationäres Versorgungsdefizit anzuzeigen, wurde der Arbeitstitel von CMS in "SelbstPflegeIndex (SPI)" geändert. Damit bleibt auch das Prinzip, dass hohe Zahlenwerte hohe Fähigikeiten darstellen, erhalten.

 

ePA-AC Version 2.0

Die Erkenntnisse der bisherigen Anwendungen, geänderte Rahmenbedingen (Einführung des OPS-Codes 9-20.x für pflegerische Komplexmaßnahmen PKMS) sowie die Veröffentlichung weiterer Expertenstandards des DNQP haben zu der Entscheidung geführt, umfangreiche Verbesserungen und Ergänzungen des ePA-AC vorzunehmen. So werden künftig neben dem Screening auf Mangelernährung (NRS 2002, Kondrup et al.) Hinweise auf eine Abklärungserfordernis Delir/ Verwirrtheit/ Demenz möglich sein. Hinzu kommt die Möglichkeit der anamnestischen Einschätzung, was die Aussagekraft der Daten steigert sowie eine verbesserte Zielplanung ermöglicht. Präzisierungen der Operationalsierung (Beschreibung der Einschätzungsregeln) sowie Verbesserungen im Bereich Ernährung und Schmerz sollen nicht nur die Anwenderfreundlichkeit erhöhen, sondern gleichzeitig die Patientenfähigkeiten sowie deren Einschränkungen (Pflegebedürftigkeit) noch breiter abbilden.

Die Version 2.0 soll Ende April 2010 an die Softwarepartner ausgeliefert werden und steht dann in Kürze den Anwendern zur Verfügung.

 

ePA bei Kindern

Gemeinsam mit dem Ostschweizer Kinderspital St. Gallen (basierend auf Vorarbeiten gemeinsam mit der Kinderklinik Amsterdamer Straße des Klinikums Köln) wurde im April und Mai 2009 getestet, bis auf welches Alter die derzeitige Altersgrenze von derzeit 10 Jahren für die Anwendung des ePA-AC gesenkt werden kann. Die Ergebnisse zeigen, dass das ePA-AC unverändert bereits bei 6-8-jährigen Kindern eingesetzt werden kann. Um die Altersgrenze noch weiter zu senken, sind bis 5 Jahre lediglich einige Modifikationen an der Operationalisierung (Beschreibung) der Items erforderlich. Für den Bereich 1-4 Jahre müssen auch konzeptionelle Veränderungen am ePA vorgenommen werden.

Nach Abschluss der theoretischen Arbeiten und Freigabe der Beta-Version des ePA-KIDS (Kinder und Jugendliche) wird im April und Mai 2010 die Testung auf Feasibility und Face-Validity am Ostschweizer Kinderspital (OKS) stattfinden. Der Fachbeirat, bestehend aus Pflegeexperten der Kinderklinik Kantonsspital Aarau, Universitätskinderklinik beider Basel, Spitalzentrum Biel, Kinderklinik Kantonspital Winterthur und Universitätsspital Zürich hat empfoheln, den ursprünglich avisierten engen Altersbereich von 5-8 Jahren auf mindestens 5-16 Jahre auszudehnen, möglicherweise sogar für den gesamten Bereich der Pflege von Kindern und Jugendlichen ab 4 Jahren. Dies wird im Rahmen der Feasibility-und Face-Validity-Testung ebenfalls untersucht werden. Die Testung auf Interrater-Reliabilität soll im dritten Quartal 2010 stattfinden.

Damit wird ab Sommer 2010 ein Instrument zur Verfügung stehen, das fast den vollständigen Altersbereich der Pflege von Kindern und Jugendlichen abdeckt.

 

Für weitergehende Informationen wenden Sie sich bis bitte direkt an das ePA-CC.

 

(Die mit * versehenen Begriffe sind zur Erklärung mit den entsprechenden Einträgen im PflegeWiki verknüpft)